1. Giriş

Kalça ve diz protezi sonrası periprostetik eklem enfeksiyonu (PJI, prosthetic joint infection) nadir ancak ciddi bir komplikasyondur. Primer kalça ve diz artroplastilerinde enfeksiyon oranı genellikle %1–2’nin altındayken, revizyon cerrahilerinde %5’e kadar yükselebilir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Protez enfeksiyonu, özellikle ameliyat sonrası erken dönemde revizyon gerektiren başlıca başarısızlık nedenlerinden biridir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Enfeksiyon gelişen hastalarda tekrarlayan ameliyatlar, uzun süreli antibiyotik kullanımı ve fonksiyon kaybı gibi ciddi sorunlar ortaya çıkar. Bu enfeksiyonların tedavisi zordur; çünkü bakteri kolonileri protez yüzeyinde biyofilm oluşturup antibiyotiklere ve bağışıklık sistemine karşı kendini korur​pmc.ncbi.nlm.nih.gov​consultqd.clevelandclinic.org. Son 15 yılda, PJI tanı ve tedavisine yönelik pek çok ilerleme kaydedilmiştir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Bu derlemede kalça ve diz protezi enfeksiyonlarının sınıflandırılması, tanı yöntemleri ve güncel tedavi yaklaşımları (cerrahi ve medikal) ele alınacaktır.

2. Enfeksiyonların Sınıflandırılması

Proteze bağlı enfeksiyonlar genellikle başlangıç zamanına göre sınıflandırılır. Bu sınıflandırma, enfeksiyonun kaynağı ve tedavi planı açısından yol göstericidir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov:

• Erken (akut) enfeksiyon: Son protez ameliyatından sonraki ❤ ay içinde ortaya çıkar. Genellikle ameliyat sırasında proteze bulaşan yüksek virülanslı mikroorganizmalar neden olur ve klinik olarak akut bulgular verir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov.
• Gecikmiş (geç başlangıçlı) enfeksiyon: Ameliyattan ~3–12 ay (bazı sınıflamalara göre 24 ay) sonra belirti verir. Genellikle düşük virülanslı mikroorganizmaların neden olduğu, ameliyatta edinilmiş ancak subakut seyirli enfeksiyonlardır​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. İlk aylarda belirti vermeyen bu enfeksiyonlar kronik bir seyir izler.
• Geç enfeksiyon: Protez implantasyonundan >1–2 yıl sonra ortaya çıkar. Sıklıkla hematojen yolla uzak bir odaktan proteze bakteriyel yayılım sonucu gelişir veya çok indolan bir ameliyat kaynaklı enfeksiyonun yıllar sonra belirti vermesiyle ortaya çıkar​pmc.ncbi.nlm.nih.gov.

Başka bir yaygın sınıflama Tsukayama ve arkadaşlarının tarif ettiği kategorilerdir. Bu sınıflamada enfeksiyonlar dört gruba ayrılır: (1) Pozitif intraoperatif kültür (aseptik revizyon sırasında alınan kültürlerin beklenmedik şekilde pozitif gelmesi); (2) Erken postoperatif enfeksiyon (ilk 1 ay içinde gelişen enfeksiyon, akut seyirli)​pmc.ncbi.nlm.nih.gov; (3) Geç kronik enfeksiyon (>1 ay sonrası, genellikle indolan seyirli kronik enfeksiyon)​pmc.ncbi.nlm.nih.gov; (4) Akut hematojen enfeksiyon (aylar ya da yıllar sonra proteze kan yoluyla aniden bakteri bulaşması)​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Bu sınıflama tedavi kararını destekler: Erken postoperatif enfeksiyonlar ve akut hematojen enfeksiyonlar uygun hastalarda debridman + antibiyotik ile protezin yerinde korunması (DAIR) yöntemiyle tedavi edilebilirken, geç kronik enfeksiyonlarda genellikle protezin değiştirilmesi (revizyon artroplasti) tercih edilir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov.

Hasta ve enfeksiyonun şiddeti gibi faktörlere göre de sınıflandırmalar mevcuttur. Örneğin McPherson evrelemesi, enfeksiyon tipinin yanı sıra hastanın sistemik ve lokal durumunu da evrelendirerek (A/B/C hasta, 1/2/3 ekstremite) tedavi riskini belirlemeye çalışır​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Ancak klinikte en sık kullanılan ayrım, enfeksiyonun akut mu kronik mi olduğu ve hematojen yayılım olup olmadığıdır. Bu ayrım, aşağıda tartışılacak tanı ve tedavi stratejilerinin seçiminde kritik rol oynar.

3. Tanı Yöntemleri

Klinik bulgular: Protez enfeksiyonunda hastalar genellikle sürekli ağrı, protez çevresinde şişlik, kızarıklık, ısı artışı ve hareket kısıtlılığı gibi şikâyetlerle başvurur. Erken dönem enfeksiyonlarda ateş ve akut inflamasyon bulguları görülebilirken, indolan enfeksiyonlarda sadece kronik ağrı tek bulgu olabilir. Sinüs traktı (ciltte akıntılı fistül) varlığı, protez enfeksiyonu için tanısal kabul edilir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Fizik muayenede protez çevresinde hassasiyet, efüzyon ve akıntı dikkat çekicidir.

Laboratuvar testleri: Enfeksiyon şüphesi durumunda ilk basamak kan testleridir. Eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) ve C-reaktif protein (CRP) genellikle yükselir; kronik düşük dereceli enfeksiyonlarda normal sınırlarda da olabilir. Akut enfeksiyonlarda lökosit sayısı artabilir ancak özellikle kronik protez enfeksiyonlarında periferik lökositoz çoğu zaman görülmez. Enfeksiyon şüphesi yüksekse eklem aspirasyonu yapılarak sinovyal sıvı analizi önerilir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Eklem aspirasyonu ile elde edilen sıvıda lökosit sayımı ve formülasyonu yapılır: Kronik enfeksiyonlarda genellikle sinovyal lökosit >3000 hücre/µL ve %80’den fazla polimorfonükleer hücre varlığı anlamlı kabul edilir. Ayrıca sinovyal sıvıda gram boyama ve aerop/anaerop kültür yapılarak etken aranır. Mikrobiyolojik kültür, PJI tanısında altın standart yöntemdir; ancak antibiyotik kullanımı veya laboratuvar kısıtları nedeniyle olguların %7–15 kadarında kültür negatif kalabilir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Kültür negatif PJI olgularının önemli bir kısmında enfeksiyonun geç dönemde ortaya çıktığı ve tanı konana dek medyan 3,5 yıl geçtiği bildirilmektedir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Bu durum, çoğunlukla önceki ampirik antibiyotik kullanımıyla ilişkili olup tanıyı güçleştirir. Kültür alınmadan en az 2 hafta önce varsa antibiyotiklerin kesilmesi, kültür pozitiflik oranını artırır​academic.oup.com.

Görüntüleme yöntemleri: Direkt radyografiler enfeksiyona spesifik olmamakla birlikte geç dönemde protez çevresinde gevşeme, periost reaksiyonu veya osteolitik değişiklikler gösterebilir. Erken enfeksiyonlarda grafiler genelde normaldir. Bilgisayarlı tomografi, kemik kaybını değerlendirmede faydalı olabilir ancak enfeksiyonu doğrudan göstermez. Sintigrafi (üç fazlı kemik taraması) ve lökosit işaretli sintigrafi duyarlı olmakla birlikte özgüllükleri düşüktür; herhangi bir nedenli protez gevşemesini enfeksiyondan ayırt etmeleri zordur. Son yıllarda PET-CT gibi yöntemler araştırılsa da rutin kullanıma girmemiştir. Enfeksiyon şüphesi yüksek olgularda cerrahi eksplorasyon ve intraoperatif değerlendirme en değerli tanı araçlarından biridir. Ameliyat sırasında alınan periprostetik doku örneklerinin patolojik incelenmesinde akut inflamasyon bulguları (yüksek nötrofil varlığı) enfeksiyon lehinedir; aynı şekilde ameliyatta görülen cerahat, sinüs traktı veya gevşeme gibi makroskopik bulgular da tanıya katkı sağlar​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Optimal tanı için genellikle çoklu yöntemlerin birlikte kullanılması gerekir; hiçbir tek bir test %100 duyarlılık ve özgüllüğe sahip değildir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov.

Tanı kriterleri ve yeni biyobelirteçler: 2011 yılında Musculoskeletal Infection Society (MSIS) tarafından tanımlanan PJI tanı kriterileri, 2018’de uluslararası konsensusla güncellenmiştir. Yeni önerilen skorlama sisteminde, sinüs traktı varlığı veya aynı organizmanın iki ayrı kültürde üretilmesi majör kriterler olarak kabul edilmiştir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Minör kriterler ise CRP/ESH yüksekliği, sinovyal sıvı lökosit ve nötrofil yüzdesi, sinovyal sıvı alfa-defensin testi, D-dimer, lökosit esterase (LE) strip testi, tek pozitif kültür ve histopatoloji bulgularını içerir. 2018’de önerilen bu çok kriterli tanı sistemi, %97.7 duyarlılık ve %99.5 özgüllüğe ulaşarak önceki kriterlere göre tanısal doğruluğu artırmıştır​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Özellikle sinovyal biyobelirteçlerden alfa-defensin dikkati çekicidir; PJI tanısında duyarlılığı ~%97 ve özgüllüğü ~%97 olarak bildirilmiştir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Alfa-defensin için laboratuvar temelli ELISA testi yanında 10 dakika içinde sonuç veren hızlı lateral flow kitleri de geliştirilmiştir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Ancak bu testler oldukça pahalıdır ve rutin yerine daha çok belirsiz vakalarda kullanılmaları önerilmektedir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Daha pratik bir başka yöntem, sinovyal sıvıda lökosit esterase ölçümüdür. İdrar strip testine benzer şekilde uygulanan bu test, çok ucuz olmakla beraber PJI tanısında ~%93 duyarlılık ve ~%77 özgüllüğe sahiptir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Negatif prediktif değeri yüksek olduğundan, pozitif çıkmadığında enfeksiyon ihtimali düşüktür.

Tanıda ayrıca çıkartılan protez veya doku örneklerinin sonikasyonu önemli bir yenilik olarak ortaya çıkmıştır. Cerrahiyle çıkarılan protezler özel kaplarda ultrasonik dalgalarla titreştirilerek üzerindeki biyofilm içindeki bakterilerin çözünmesi sağlanmakta ve elde edilen sonikat sıvısının kültürü yapılmaktadır. Bu yöntemle kültür duyarlılığının yaklaşık %18 oranında arttığı gösterilmiştir​arthroplasty.biomedcentral.com. Kültür negatif olgularda özellikle faydalıdır. Moleküler tanı yöntemleri de araştırılmaktadır: Eklem sıvısı veya doku örneklerinde geniş spektrumlu 16S rRNA PCR veya yeni nesil dizileme (NGS) yöntemleri ile etken saptanabilir. NGS temelli metagenomik testlerin, kültür negatif enfeksiyonlarda etkeni belirlemede %60–94 duyarlılık ve %70–100 özgüllüğe ulaştığı bildirilmiştir​arthroplastyjournal.org. Ancak bu yöntemlerin yaygın kullanımı için standartlaşmaya ihtiyaç vardır; PCR yöntemleri kontaminasyon ya da kolonizasyonu ayırt edemeyebilir ve %40’a varan yalancı pozitif sonuçlara yol açabilir​arthroplasty.biomedcentral.com. Dolayısıyla, günümüzde PJI tanısı bir kombinasyon kriterleri ile konulur: Majör kriterlerden biri mevcutsa enfeksiyon tanısı kesindir; değilse minör kriterlerden belirli sayıda pozitif bulgu aranır​pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Sonuç olarak erken tanı, başarılı tedavi için kritik önem taşır ve klinik şüphe durumunda yukarıdaki araçlar gecikmeksizin uygulanmalıdır.

4. Tedavi Stratejileri

Protez enfeksiyonlarının tedavisi, kombine cerrahi ve medikal yaklaşımları gerektirir​academic.oup.com. Enfeksiyonun tipi (akut/kronik), etken mikroorganizma ve hastanın genel durumu gibi faktörler tedavi planını belirler. Tedavide temel prensipler; enfekte protez veya dokulardan yükün azaltılması (cerrahi debridman), enfeksiyon odağının kontrol altına alınması (gerekirse protezin çıkarılması) ve uygun antimikrobiyal tedavi ile kalan mikroorganizmaların eradike edilmesidir​academic.oup.com. Aşağıda antibiyotik tedavisi ve cerrahi seçenekler ile yeni teknolojiler ayrı başlıklar halinde incelenmiştir.

4.1. Antibiyotik Tedavisi

Protez enfeksiyonlarının medikal tedavisi, mutlaka cerrahi yaklaşımla birlikte planlanır. Enfekte biyomateryal ve nekrotik dokular temizlendikten sonra etkin bir antibiyotik rejimi başlanmalıdır. Tedavi genellikle uzun sürelidir ve yüksek doz, hedefe yönelik antibiyotikleri içerir​academic.oup.com. Ampirik tedavi, geniş spektrumlu olarak başlansa da (örn. vankomisin + sefepim gibi) kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre hedefe yönelik tedaviye geçilmelidir. Antibiyotik seçiminde etken mikroorganizma, direnç profili, penetrasyon özelliği ve protez üzerinde biyofilm içerisindeki aktivitesi göz önüne alınır​pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov.

Stafilokok enfeksiyonlarında (en sık etken), özellikle protezin yerinde bırakıldığı durumlarda, rifampin kombinasyonu standarttır​pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Rifampin, stafilokokal biyofilm içindeki bakterileri etkili bir şekilde eradike edebilen nadir ajanlardandır ve tek başına direnç gelişimi nedeniyle kesinlikle monoterapi verilmemelidir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Genellikle rifampin, başka etkin bir ajanla birlikte kullanılır ve uzun süre devam edilir. Örneğin, bir DAIR (debridman ve protez korunması) sonrası stafilokok enfeksiyonunda, ilk 2–6 hafta IV tedaviyle birlikte rifampin başlanır, ardından total 3 ay (kalça için) veya 6 ay (diz için) boyunca rifampin + oral partner antibiyotik ile tedavi sürdürülmesi önerilir​academic.oup.com​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Bu yaklaşım, özellikle metisiline duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA) ve koagülaz negatif stafilokok enfeksiyonlarında yüksek başarı sağlamıştır. Rifampin kombinasyonu uygulanmayan eski serilerde %36 olan başarı oranı, rifampin içeren rejimlerle %62–80’e yükselmiştir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. MSSA enfeksiyonlarında IV oksasilin/nafsilin veya sefazolin ilk tercih olup ardından rifampinle birlikte florokinolon (örn. siprofloksasin) gibi oral bir ajanla idame verilebilir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Metisiline dirençli S. aureus (MRSA) enfeksiyonlarında ise glikopeptit (vankomisin) veya yüksek doz daptomisin ilk seçenek olup, mümkünse yine rifampin ile kombinasyon yapılır​academic.oup.com. Vankomisin kullanılamıyorsa linezolid gibi oksazolidinon grubu bir ajan da alternatif olabilir​academic.oup.com​academic.oup.com.

Gram-negatif bakterilerin (örneğin Pseudomonas aeruginosa) neden olduğu protez enfeksiyonlarında da uzun süreli kombinasyon tedavileri gerekebilir. Genellikle seftazidim veya meropenem gibi antipsödomonal beta-laktamlar ile siprofloksasin gibi bir florokinolon kombinasyonu önerilir​academic.oup.com. Florokinolonlar Pseudomonas ve bazı diğer gram-negatiflerde biyofilm penetrasyonu açısından faydalıdır. Çok ilaca dirençli gram-negatiflerde kolistin, tigecycline veya yeni beta-laktam/beta-laktamaz inhibitör kombinasyonları (ceftazidim-avibactam vb.) gibi ajanlar kullanılmak zorunda kalınabilir. Enterokok enfeksiyonlarında ampirik olarak vankomisin başlanır; duyarlı ise ampisilin+sulbaktam kombinasyonu kullanılabilir. Fungal enfeksiyonlar (Candida spp. gibi) nadir görülmekle birlikte vardır ve genellikle protezin çıkarılmasını takiben uzun süreli antifungal tedavi (örn. 6–12 hafta IV amfoterisin B veya oral azoller) gerektirir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov.

Tedavi süresi ve yöntemi: İki aşamalı revizyon uygulanmışsa (protezin çıkarıldığı durum), ilk aşamada debridman sonrası genellikle 4–6 hafta IV antibiyotik verilir​academic.oup.com. Ardışık negatif kültürler ve klinik iyileşme sağlanırsa yeni protez reimplante edilir. Protezin yerinde bırakıldığı DAIR veya tek aşamalı revizyon durumlarında ise toplam antibiyotik tedavi süresi daha uzundur (genelde 3–6 ay) ve başlangıç IV tedavi sonrası oral idame verilebilir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Son yıllarda yapılan bir çalışma, uygun hastalarda 6 haftalık IV tedavi yerine erken oral antibiyotiklere geçilmesinin benzer başarı sağlayabildiğini göstermiştir (OVIVA çalışması). Bu sayede uzun hastane yatışları ve kateter komplikasyonları azaltılabilir. Ancak bu yaklaşım seçilecekse hastanın oral ilaçları düzenli alabileceğinden emin olunmalıdır.

Direnç sorunları: Antibiyotik direnci, protez enfeksiyonlarının tedavisini güçleştiren önemli bir faktördür. MRSA ve vankomisin-dirençli enterokok (VRE) gibi dirençli patojenler, standart tedavilere yanıtı azaltır. Özellikle MRSA protez enfeksiyonlarında debridman ve protezi koruma girişimleri çoğunlukla başarısız olmaktadır; DAIR uygulanan MRSA olgularında başarı oranı %37 gibi düşük bulunmuştur​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Bu nedenle MRSA enfeksiyonlarında çoğu merkez iki aşamalı değişim stratejisini tercih etmektedir. Ayrıca son yıllarda PJI etkenleri arasında MRSA oranının arttığı bildirilmektedir​arthroplastyjournal.org. 1990’lara kıyasla 2010’larda protez enfeksiyonlarından izole edilen MRSA oranı anlamlı şekilde yükselmiş, buna karşın koagülaz negatif stafilokok oranı azalmıştır​arthroplastyjournal.org. Artan direnç eğilimi, gelecekte daha geniş spektrumlu veya yeni ajanların kullanımını zorunlu kılabilir. Örneğin, son on yılda onaylanan linezolid, daptomisin, ceftarolin, delafloksasin gibi antibiyotikler, dirençli gram-pozitif PJI tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır​academic.oup.com​sciencedirect.com. Benzer şekilde, bazı çoklu dirençli gram-negatif enfeksiyonlarda karbapenemlerle beraber polimiksin grubu veya tigecycline gibi ilaçlar kullanılabilmektedir.

Supresyon (baskılama) tedavisi: Eğer hasta büyük bir cerrahi girişime uygun değilse veya enfeksiyon tamamen eradike edilemeyecek durumdaysa, uzun süreli supresif antibiyotik tedavisi bir seçenek olarak gündeme gelir​academic.oup.com. Bu yaklaşımda, protez yerinde bırakılarak hasta aylarca-yıllarca düşük doz oral antibiyotik kullanır. Amaç, enfeksiyonu baskılayarak protezin fonksiyon görmesini sağlamak ve hastayı rahatlatmaktır. Supresyon genellikle rifampin ile beraber doxycycline, trimetoprim-sulfametoksazol veya kinolon gibi oral ajanlarla yapılır. Ancak bu yaklaşım enfeksiyonu iyileştirmez, sadece kontrol altında tutar ve ilacın kesilmesiyle nüks riski yüksektir. Bu nedenle genç ve sağlıklı hastalarda tercih edilmez; daha çok ileri yaşta, çoklu komorbiditeli ve cerrahiye uygun olmayan hastalarda son çare olarak düşünülür​academic.oup.com.

4.2. Cerrahi Tedavi Seçenekleri

1. Debridman, Antibiyotik ve İmplant Retansiyonu (DAIR): Bu yöntem, enfekte protezin yerinde bırakılarak enfeksiyonun cerrahi temizliği ve antibiyotiklerle tedavisini içerir. Erken postoperatif (<3 ay) veya akut hematojen enfeksiyonlarda, protez komponentleri sağlam ve gevşememiş ise DAIR ilk seçenek olabilir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. İşlem sırasında eklem kapsülü açılır, tüm irin ve nekrotik dokular temizlenir (debridman), protezin etrafı mekanik ve kimyasal yıkamayla (basınçlı serum, povidon-iyot vb.) iyice irrigasyon yapılır. Genellikle eklemdeki polietilen astar (liner) çıkarılıp yenisiyle değiştirilir ki bu, biofilmin büyük kısmını uzaklaştırmaya yardımcı olur. Protez metal komponentleri yerinde bırakılır. Ardından kültürlere göre antibiyotik tedavisi verilir. DAIR’ın avantajı hastaya ikinci bir büyük ameliyat yapmaya gerek kalmamasıdır; morbiditesi düşüktür ve erken dönemde protez fonksiyonunu korur. Dezavantajı ise başarısızlık riskinin görece yüksek olmasıdır. Son 15 yıldaki yayınlarda DAIR başarı oranlarının %31–82 gibi geniş bir aralıkta olduğu bildirilmektedir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Bu oranlar, enfeksiyonun etkenine ve kronikliğine bağlıdır. Özellikle S. aureus enfeksiyonlarında DAIR başarısı diğer mikroorganizmalara göre düşüktür; 345 hastalık geniş bir seride S. aureus PJI’da DAIR ile sadece %55 eradikasyon sağlanabildiği rapor edilmiştir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Rifampin gibi biyofilm aktif ilaçların kullanılmaya başlamasıyla bu oranı artırmak mümkün olsa da, MRSA gibi dirençli bakterilerde başarı hala sınırlıdır (küçük serilerde MRSA DAIR başarısı %18–33’de kalmıştır)​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. DAIR, uygun endikasyonla ve doğru teknikle uygulandığında bazı merkezlerde %70–80’lere varan başarı bildirilmekle birlikte​pmc.ncbi.nlm.nih.gov, hastaların önemli bir kısmında enfeksiyonun yinelediği ve nihayetinde protezin çıkarılmasının gerektiği unutulmamalıdır. Dolayısıyla, sadece erken dönemde tanı konmuş, protezi sağlam, organizma duyarlı ve hastanın immün durumu iyi ise DAIR düşünülmelidir. İşlem sonrası en az 3-6 ay kombine antibiyotik tedavisi uygulanır ve hasta yakından izlenir.

2. Tek aşamalı (eş zamanlı) revizyon: Bu yöntemde enfekte protez tek ameliyatta çıkarılıp yeni protez yerleştirilir. Önceki protezin tüm komponentleri ve çimento temizlenir, enfekte dokular radikal debridmanla çıkarılır, ardından aynı seansta uygun antibiyotik profilaksisi altında yeni protez implantasyonu yapılır. Tek aşamalı değişim, özellikle Avrupa’da bazı merkezlerde başarıyla uygulanmaktadır. En büyük avantajı, hastanın sadece bir ameliyat geçirmesi ve enfeksiyon+kireçlenme sorununu tek seferde çözmesidir; böylece hastanın toplam iyileşme süresi kısalır ve maliyet düşer​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Ayrıca iki ameliyat arasındaki uzun antibiyotik sürecine gerek kalmaz. Ancak tek aşamalı revizyon her hasta için uygun değildir. Uygun kriterler: Enfeksiyona neden olan patojenin ameliyat öncesi biliniyor ve duyarlı olduğu antibiyotiklerle etkin bir şekilde tedavi edilebiliyor olması; yumuşak dokunun ve kemiğin durumu yeni protezi hemen koymaya elverişli olması; aşırı sinüs traktı veya yaygın cerahatli akıntı olmaması gibi koşullar aranır. Genellikle Staphylococcus epidermidis gibi duyarlı gram-pozitifler ya da düşük virülanslı bakterilerin kronik enfeksiyonlarında tek aşama tercih edilir. Enfekte dokular temizlendikten sonra, yeni protez genellikle antibiyotik yüklü kemik çimentosu ile fikse edilir (çimentolu ise); çimentoya vankomisin, gentamisin gibi toz antibiyotik eklenerek lokal yüksek antibiyotik konsantrasyonu sağlanır. Literatürde tek aşamalı revizyon ile enfeksiyon eradikasyon oranlarının %84–100 aralığında olduğu, orta vadede ~%94, uzun vadede ~%91 başarı elde edildiği bildirilen seriler mevcuttur​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Genel olarak uygun vakalarda tek aşama sonuçları, klasik iki aşama kadar başarılı bulunmuştur​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Hatta bazı çalışmalarda tek aşama, hasta için daha az riskli ve daha iyi fonksiyonel sonuçlu olarak rapor edilmiştir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Bununla birlikte, polimikrobiyal enfeksiyonlarda, dirençli organizmalarda veya belirgin sinüs traktı bulunan olgularda tek aşama önerilmez; bu durumlar iki aşamalı yaklaşım gerektirir.

3. İki aşamalı revizyon: Kronik PJI tedavisinde dünya genelinde altın standart kabul edilen yöntemdir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Bu yaklaşımda tedavi iki ayrı ameliyat ve bir ara antibiyotik döneminden oluşur. İlk aşamada enfekte protezin tüm parçaları çıkarılır (eksplantasyon), çevre dokular agresif şekilde debride edilir ve eklem içine antibiyotik salan bir spacer yerleştirilir. Spacer, kemik çimentosundan hazırlanmış geçici bir protez parçasıdır; içine yüksek doz antibiyotik konularak hem eklem aralığını korur hem de lokal tedavi sağlar. Spacerlar dizde genellikle hareketli (artiküle olabilen) tipte yapılırken, kalçada basit bir çimento blok şeklinde olabilir. İlk ameliyat sonrası hasta en az 4–6 hafta uygun IV antibiyotik tedavisi alır. Enfeksiyon bulguları kaybolup inflamatuar marker’lar normale döndükten sonra ikinci ameliyat gerçekleştirilir: Bu aşamada spacer çıkarılır ve yeni kalıcı protez implante edilir. Gerekirse kemik greftleriyle defekt onarımı da yapılır. İki aşamalı yöntemin en büyük avantajı, enfekte materyalin vücuttan tam çıkarılması ve antibiyotik tedavisi için zaman kazanılmasıdır; böylece vücutta aktif enfeksiyon yokken temiz bir alana yeni protez konmuş olur. Bu yöntemin başarı oranları oldukça yüksektir. Diz protezi enfeksiyonlarında iki aşamalı revizyon ile %80–90, kalça protezi enfeksiyonlarında %90–95 oranında kalıcı enfeksiyon eradikasyonu sağlandığı pek çok çalışmada gösterilmiştir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Özellikle uygun antibiyotik spacer kullanımının başarısı artırdığı belirtilmektedir. İki aşamalı tedavinin dezavantajları ise; hastanın iki büyük ameliyat geçirmek zorunda olması, arada en az birkaç aylık bir antibiyotik döneminin bulunması ve bu süreçte hareket kısıtlılığı nedeniyle rehabilitasyonun güç olmasıdır. Ayrıca tekrar ameliyatlarla ilişkili komplikasyon riski (ör. eklem sertliği, yara problemleri) mevcuttur. Bu nedenle, bazı seçilmiş olgularda tek aşama ile benzer sonuçlar alınabildiği rapor edilse de, belirsiz veya dirençli enfeksiyonlarda, yaygın yumuşak doku tutulumunda ve çoğu S. aureus enfeksiyonunda iki aşamalı değişim halen ilk tercihtir.

4. Salvage (Kurtarıcı) prosedürler: Yukarıdaki yöntemlerle enfeksiyon eradike edilemiyor veya yeni protez rekonstrüksiyonu mümkün olmuyorsa, artrodez veya ampütasyon gibi kurtarıcı işlemler gündeme gelir. Artrodez (eklem dondurma), özellikle diz eklemi enfeksiyonlarında uygulanır; dizde protez çıkarılıp femur ve tibia uçları birbirine kaynatılarak bacak tek kemik halinde sabitlenir. Bu sayede enfeksiyonlu eklem ortadan kaldırılır ve stabil, ağrısız bir durum elde edilmeye çalışılır. Diz artrodezi intramedüller çiviler veya plaklar ile yapılabilir. Enfeksiyon kontrolü açısından artrodez oldukça başarılıdır (%90+ oranında enfeksiyon sönümlenmesi), ancak hastanın diz hareketi tamamen kaybolur. Kalça ekleminde artrodez çok nadiren tercih edilir; bunun yerine protez çıkarıldıktan sonra Girdlestone rezeksiyon artroplastisi uygulanabilir. Girdlestone prosedüründe kalça protezi çıkarılıp femur başı rezeke edilir, kalça boşluğu fibroz doku ile dolarak pseüdoartroz oluşması beklenir. Hasta destekle yürüyebilir ancak kalça eklem fonksiyonu kaybolur. Bu yöntem, özellikle çoklu başarısız revizyonlar sonrası son çare olarak kullanılabilir. Enfeksiyonu kontrol altına alma ihtimali yüksek olsa da yaşam kalitesini azaltır. En uç durumda ise ampütasyon gerekebilir. Özellikle enfeksiyon hayatı tehdit ediyorsa (ör. sepsis gelişmiş, enfeksiyon yaygın) veya ekstremitede geri dönüşsüz hasar oluşmuşsa ilgili uzvun ampütasyonu düşünülür. Ampütasyon ile enfeksiyon odağı vücuttan uzaklaştırılır, fakat bu sakatlayıcı bir işlemdir. Günümüzde gelişen teknikler sayesinde ampütasyona nadiren ihtiyaç kalmaktadır; ancak hasta için son çare olarak akılda tutulmalıdır.

4.3. Yeni Teknolojiler ve Gelecek Perspektifi

Protez enfeksiyonlarının önlenmesi ve tedavisine yönelik araştırmalar hızla devam etmektedir. Son 15 yılda özellikle biyofilm hedefli tedaviler ve yenilikçi antimikrobiyal yöntemler üzerinde durulmaktadır:

• Antibiyotik kaplı ve gümüş kaplı implantlar: Protez yüzeylerinin antimikrobiyal malzemelerle kaplanması, enfeksiyon riskini azaltmak için geliştirilen bir yaklaşımdır. Özellikle tümör rezeksiyonu sonrası kullanılan mega-protezlerde uygulanan gümüş kaplama başarılı sonuçlar vermiştir. Yapılan bir meta-analizde, gümüş kaplı protez takılan hastalarda enfeksiyon oranının belirgin şekilde düştüğü (%13.7’ye karşı gümüşsüz implantlarda %29.2) ve ciddi bir toksisite gözlenmediği rapor edilmiştir​pubmed.ncbi.nlm.nih.gov​pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Gümüş kaplı protezlerde düşük oranda (%2.2) lokal argyria (deride gri renklenme) görülebilir ancak sistemik yan etki yoktur​pubmed.ncbi.nlm.nih.gov​pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Benzer şekilde, bazı yeni implantlar antibiyotik (gentamisin vb.) emdirilmiş yüzeylerle üretilmekte ve deneysel olarak biyofilm oluşumunu engellediği gösterilmektedir. Gelecekte, yüksek riskli hastalarda bu tür kaplamalı protezlerin kullanımı artabilir.
• Lokal antibiyotik salınım sistemleri: Halihazırda iki aşamalı cerrahilerde kullanılan antibiyotikli çimento spacerler en yaygın lokal tedavi aracıdır. Ayrıca son dönemde biyobozunur antibiyotik boncukları (kalsiyum sülfat veya hidroksiapatit bazlı) geliştirilmiştir. Cerrahi sırasında eklem veya yumuşak doku içine bırakılan bu boncuklar haftalar içinde eriyerek yüksek dozda lokal antibiyotik salar ve biyofilm içindeki bakterileri hedef alır. Bir diğer yenilik, nano-parçacık içeren hidrojellerdir. 2024 yılında sunulan bir preklinik çalışmada, aminoasit bazlı bir hidrojelin içerdiği nanoparçacıklarla olgun biofilmi tamamen parçalayabildiği ve debridman+antibiyotik ile kombine uygulandığında enfeksiyonu tamamen temizleyebildiği gösterildi​consultqd.clevelandclinic.org. Bu tip yeni lokal uygulamalar sayesinde gelecekte bazı enfeksiyonların protezi çıkarmadan tedavisi mümkün olabilir.
• Bakteriyofaj (faj) tedavisi: Antibiyotiklere dirençli veya inatçı enfeksiyonlarda bakteriyofaj (bakterilere özgü virüsler) kullanımı, son yıllarda yeniden gündeme gelmiştir. Faj tedavisi, bakterileri lizis ederek öldürmenin yanı sıra biyofilm matriksini de parçalama potansiyeline sahiptir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. PJI yönetiminde fajların adjuvan kullanımına dair olgu bildirimleri ve küçük seriler yayınlanmıştır. Yapılan bir derlemede, toplam 42 hasta üzerinde farklı faj kokteylleri uygulanmış ve antibiyotiklerle birlikte kullanıldığında genel başarı oranının %95.5 gibi yüksek bulunduğu bildirilmiştir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Özellikle dirençli bakterilerde fajların ümit verici bir ek tedavi olduğu vurgulanmıştır​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Örneğin Pseudomonas ve S. aureus fajlarının kombine kullanımının, biyofilm yükünü laboratuvar ortamında 4 log düzeyinde azalttığı gösterilmiştir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Bununla birlikte, faj tedavisi halen deneysel düzeydedir ve standart protokoller bulunmamaktadır; sonuçlar vakaya göre değişkenlik gösterebilir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Önümüzdeki yıllarda daha geniş klinik çalışmalarla fajların etkinliği netleştikçe, özellikle çok ilaca dirençli PJI vakalarında önemli bir seçenek haline gelebilir.
• Yeni antimikrobiyal ajanlar ve immünoterapi: Klasik antibiyotiklerin yanı sıra, biyofilmdeki “persister” hücreleri hedef alan antimikrobiyal peptitler, faj kaynaklı enzimler (liziniz) ve quorum-sensing inhibitörleri gibi ajanlar üzerinde araştırmalar sürmektedir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Örneğin, bir faj türevi enzim olan PlySs2’nın deneysel PJI modellerinde S. aureus biyofilm yükünü belirgin azalttığı rapor edilmiştir​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Bu ajanların antibiyotiklerle sinerjik etkileri incelenmektedir. Diğer yandan, konağın immün tepkisini enfeksiyonu temizleyecek şekilde modüle etmeye yönelik stratejiler de (örn. bakteriyel antijenlere karşı monoklonal antikorlar, aşı geliştirme) geleceğin potansiyel tedavilerindendir. S. aureus aşısı geliştirmek için çeşitli denemeler yapılmış ancak bugüne dek etkili bir aşı elde edilememiştir. Yine de, hastanın bağışıklığını güçlendiren veya makrofajları biyofilm temizleyici fenotipe yönlendiren immünoterapötik yaklaşımlar araştırılmaktadır​pmc.ncbi.nlm.nih.gov.
• Gelişmiş tanı ve izlem yöntemleri: Gelecekte, hızlı moleküler tanı panelleri ile etkenler ve direnç genleri ameliyathane ortamında bile dakikalar içinde saptanabilir hale gelebilir. Bu sayede hasta henüz ameliyattayken uygun antibiyotik seçilip uygulanabilecektir. Yeni nesil dizileme teknolojileri ve yapay zekâ destekli analizler, kültür negatif olguların aydınlatılmasına katkı sağlayabilir. Ayrıca tedavi izleminde enfeksiyonun biyobelirteçler veya görüntüleme ile gerçek zamanlı takibi (örneğin protez yüzeyine yerleştirilen sensörler gibi) teorik olarak mümkün görünmektedir.

Özetle, önümüzdeki dönemde PJI yönetiminde hem koruyucu hem tedavi edici alanda önemli yeniliklerin klinik pratiğe girmesi beklenmektedir. Ancak bugünkü bilgiler ışığında, başarılı sonuçlar için erken tanı, uygun cerrahi temizleme ve doğru antibiyotik rejiminin birlikte uygulanması halen temel taşı oluşturmaktadır.

5. Sonuç

Kalça ve diz protezi enfeksiyonları, ortopedik cerrahinin en zorlu sorunlarından biridir. Son 15 yılda tanı kriterlerinin standartlaştırılması, yeni görüntüleme ve laboratuvar testlerinin geliştirilmesiyle enfeksiyonların tespiti kolaylaşmıştır. Tedavide ise cerrahi tekniklerdeki ilerlemeler (tek aşamalı revizyon gibi) ve yeni antibiyotik kombinasyonları sayesinde başarı oranları artmıştır. Akut enfeksiyonlarda erken debridman ve uygun antibiyotiklerle protezi koruma şansı doğarken, kronik enfeksiyonlarda iki aşamalı değişim halen en güvenceli çözüm olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte, her hasta için tedavi bireyselleştirilmeli; enfeksiyonun tipine, etkenin direnç durumuna ve hastanın özelliklerine göre optimal strateji belirlenmelidir. Güncel araştırmalar, bakteriyofaj terapileri, kaplamalı implantlar ve biyofilm kırıcı ajanlar gibi inovatif yaklaşımların gelecekte tedaviye dâhil olabileceğini göstermektedir. Bu gelişmeler, özellikle dirençli ve tekrarlayan enfeksiyonlarda yeni ufuklar açabilir. Sonuç olarak, protez enfeksiyonlarının yönetimi multidisipliner bir ekip gerektirir (ortopedi, enfeksiyon hastalıkları, mikrobiyoloji iş birliği) ve hem cerrahi hem medikal yöntemlerin entegre uygulanması ile başarılı olur. Enfeksiyon gelişimini tamamen önlemek ideal hedef olsa da, gelişen teknoloji ve tedaviler sayesinde mevcut enfeksiyonlarda da daha iyi klinik sonuçlar elde edilebilmektedir.

Kaynaklar

1. Tande AJ, Patel R. (2014). Prosthetic Joint Infection. Clin Microbiol Rev, 27(2): 302-345. DOI: 10.1128/CMR.00111-13​pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov
2. Kim SJ, Cho YJ. (2021). Current Guideline for Diagnosis of Periprosthetic Joint Infection: A Review. Hip & Pelvis, 33(1): 11-17. DOI: 10.5371/hp.2021.33.1.11​pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov
3. Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, et al. (2013). Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 56(1): e1-e25. DOI: 10.1093/cid/cis803​academic.oup.com​pmc.ncbi.nlm.nih.gov
4. Lum ZC, Holland CT, Meehan JP. (2020). Systematic review of single-stage revision for prosthetic joint infection. World J Orthop, 11(12): 559-572. DOI: 10.5312/wjo.v11.i12.559​pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov
5. Mian HM, Lyons JG, Perrin J, Froehle AW, Krishnamurthy AB. (2022). A review of current practices in periprosthetic joint infection debridement and revision arthroplasty. Arthroplasty, 4(1): 31. DOI: 10.1186/s42836-022-00136-5​arthroplasty.biomedcentral.com​pmc.ncbi.nlm.nih.gov
6. Austin MS, Rothman RH. (2009). Periprosthetic infection due to resistant Staphylococci: Serious problems on the horizon. Clin Orthop Relat Res, 467(7): 1732-1739. DOI: 10.1007/s11999-009-0857-z​pmc.ncbi.nlm.nih.gov
7. Hays MR, Darrith B, Gililland JM, et al. (2023). Increased incidence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in knee and hip prosthetic joint infection. J Arthroplasty, 38(6S): S326-S330. DOI: 10.1016/j.arth.2023.02.063​arthroplastyjournal.org​arthroplastyjournal.org
8. Yang S, Abu Mukh A, Abdelatif E, et al. (2024). Bacteriophage therapy as an innovative strategy for the treatment of periprosthetic joint infection: a systematic review. Int Orthop, 48(11): 2809-2825. DOI: 10.1007/s00264-024-06295-1​pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov
9. Fiore M, Sambri A, Zucchini R, et al. (2021). Silver-coated megaprosthesis in prevention and treatment of peri-prosthetic infections: a systematic review and meta-analysis. Eur J Orthop Surg Traumatol, 31(2): 201-212. DOI: 10.1007/s00590-020-02779-z​pubmed.ncbi.nlm.nih.gov​pubmed.ncbi.nlm.nih.gov